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2025年作(zuò)為(wèi)"十四五"規劃的收官之年，也是醫(yī)保改革深化落地的關鍵年。醫(yī)保改革将進一步深化，預計将推出多(duō)項政策利好，惠及患者、醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業。
/01/深化醫(yī)保支付方式改革，DRG/DIP支付方式全覆蓋
2022年，醫(yī)保支付方式發生全面變革。國(guó)家醫(yī)保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明确從2022年到2024年底，全國(guó)所有(yǒu)統籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關分(fēn)組（DRG）/病種分(fēn)值（DIP）支付方式改革工(gōng)作(zuò)，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有(yǒu)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構。
2025年，随着 DRG/DIP 2.0版分(fēn)組方案 的全面切換，醫(yī)保支付方式迎來全新(xīn)升級。新(xīn)版方案通過更精(jīng)細化的疾病分(fēn)組和更科(kē)學(xué)的權重調整，對169個城市的1億多(duō)條病例數據進行了統計分(fēn)析，形成并發布了DRG/DIP2.0版分(fēn)組方案，重點對重症醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔颌面外科(kē)等13個學(xué)科(kē)，以及聯合手術、複合手術問題進行了優化完善，有(yǒu)效回應了臨床訴求。
到去年12月，116個統籌地區(qū)已經提前上線(xiàn)2.0版分(fēn)組方案，其餘統籌地區(qū)也都完成了細化分(fēn)組、數據測算等準備工(gōng)作(zuò)，今年1月初按時切換分(fēn)組版本。
同時，國(guó)家醫(yī)保局還要求地方建立完善特例單議、預付金、意見收集、談判協商(shāng)和數據工(gōng)作(zuò)組等五大配套機制，促進醫(yī)療醫(yī)保改革協同。在數據工(gōng)作(zuò)組機制上，國(guó)家醫(yī)保局要求2025年3月底前，所有(yǒu)統籌地區(qū)的數據工(gōng)作(zuò)組要投入實際運作(zuò)，向醫(yī)療機構公(gōng)布數據，期望與醫(yī)療機構凝聚改革共識。目前，已有(yǒu)70%以上的統籌地區(qū)建立了預付金機制，95%以上的統籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見收集、溝通協商(shāng)和數據工(gōng)作(zuò)組機制。
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2025 年，藥品追溯碼的全面推廣成為(wèi)醫(yī)藥行業監管的重點任務(wù)。
藥品追溯碼是每盒藥品的唯一"電(diàn)子身份證"，根據藥品的不同包裝(zhuāng)，追溯碼分(fēn)為(wèi)3個等級，俗稱大碼（藥品最外層包裝(zhuāng)上的追溯碼）、中(zhōng)碼（介于大包裝(zhuāng)和小(xiǎo)包裝(zhuāng)之間的追溯碼）和小(xiǎo)碼（标識最小(xiǎo)銷售包裝(zhuāng)單元藥品的追溯碼）。
2025年，國(guó)務(wù)院辦(bàn)公(gōng)廳在《關于全面深化藥品醫(yī)療器械監管改革促進醫(yī)藥産(chǎn)業高質(zhì)量發展的意見》共提出二十四條意見，其中(zhōng)之一就是"加強監管信息化建設"，包括加強全鏈條藥品追溯體(tǐ)系建設，落實企業主體(tǐ)責任，逐步實現生産(chǎn)、流通、使用(yòng)全過程可(kě)追溯等。相關工(gōng)作(zuò)由國(guó)家藥監局牽頭，國(guó)家發改委、工(gōng)信部、國(guó)家衛健委、國(guó)家醫(yī)保局按職責分(fēn)工(gōng)負責。
藥品追溯碼的探索與推廣已近10年，此前主要停留在生産(chǎn)、流通環節，随着更多(duō)部門加入，生産(chǎn)、流通、使用(yòng)的全過程才逐步被打通。
1月中(zhōng)旬，國(guó)家醫(yī)保局召開"保障人民(mín)健康 賦能(néng)經濟發展"新(xīn)聞發布會，國(guó)家醫(yī)保局大數據中(zhōng)心主任付超奇在會上表示，國(guó)家醫(yī)保局正會同人社、衛健、藥監等部門共同研究制定文(wén)件，協同推進藥品追溯碼在醫(yī)保、工(gōng)傷領域的全流程、全量采集和全場景應用(yòng)，努力在2025年6月底前實現應采盡采、應掃盡掃、能(néng)接盡接。
目前，多(duō)省份已發布相關政策實施情況，積極推進這一關鍵監管舉措的落地。截至2月22日，國(guó)家醫(yī)保信息平台累計歸集追溯碼219.36億條，覆蓋全國(guó)31個省（自治區(qū)、直轄市）和新(xīn)疆生産(chǎn)建設兵團。通過大數據和智能(néng)監管手段，查處了一批倒賣藥品、串換藥品等違法違規行為(wèi)。
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/03/醫(yī)保違規自查自糾成常态
2024年，醫(yī)保飛檢遵循"四不兩直"的方針，在全國(guó)範圍内鋪開，2025年則要求定點醫(yī)藥機構先進行自查自糾，并且進一步擴大自查自糾的主體(tǐ)，從定點醫(yī)療機構延伸至定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(diàn)兩類主體(tǐ)，自查自糾的範圍也從此前的6個增加至9個，新(xīn)增腫瘤、麻醉、重症醫(yī)學(xué)3個領域。
按照規定，2025年3月底前，各級醫(yī)保部門需根據本地梳理(lǐ)的問題清單，組織轄區(qū)内所有(yǒu)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(diàn)，對2023-2024年醫(yī)保基金使用(yòng)情況開展自查自糾，從4月起，國(guó)家醫(yī)保局開始對全國(guó)範圍内定點醫(yī)藥機構自查自糾情況進行飛檢，對自查自糾不認真、弄虛作(zuò)假的定點醫(yī)藥機構将從嚴處理(lǐ)。
為(wèi)"監管到人""處罰到人"，國(guó)家醫(yī)保局聯合國(guó)家衛健委、國(guó)家藥監局發布《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理(lǐ)制度的指導意見》，将醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員納入監管範圍，比如在執行藥品集采政策中(zhōng)，公(gōng)立醫(yī)療機構相關人員無正當理(lǐ)由超過要求使用(yòng)高價非中(zhōng)選産(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的，将會扣除1-3分(fēn)、欺詐騙保的直接記12分(fēn)，一個自然年度内記分(fēn)達到9分(fēn)的，将暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，一個自然年度記分(fēn)達到12分(fēn)的，将終止醫(yī)保支付資格，1-3年内不得再次登記備案，終止期内所提供服務(wù)發生的醫(yī)保費用(yòng)将不予結算。
根據文(wén)件規定，2024年為(wèi)政策實施準備期，從2025年正式實施，三年内全面鋪開。從各地政策落地看，部分(fēn)省份（如河北、湖(hú)南、四川等）已率先制定地方細則，預計之後将有(yǒu)更多(duō)省份跟進。
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/04/探索制定丙類藥品目錄，健全"1+3+N"多(duō)層次醫(yī)療體(tǐ)系
國(guó)家醫(yī)保局召開的2025年全國(guó)醫(yī)療保障工(gōng)作(zuò)會議上，首次提出制定丙類目錄。在1月17日國(guó)家醫(yī)保局召開的"保障人民(mín)健康 賦能(néng)經濟發展"新(xīn)聞發布會上，進一步明确了丙類目錄的制定與國(guó)談同步進行，重點納入符合條件的創新(xīn)藥。
丙類目錄藥品在進院管理(lǐ)上享受與基本醫(yī)保目錄甲乙類藥品相同的政策待遇。對國(guó)家醫(yī)保談判藥品和丙類目錄藥品實行直接挂網。丙類目錄藥品不計入基本醫(yī)保自費率指标和集采中(zhōng)選可(kě)替代品種監測的範圍，相關病例原則上不納入按病種付費範圍，實行按項目付費。
我國(guó)基本醫(yī)保藥品目錄分(fēn)為(wèi)甲類藥品、乙類藥品，甲類藥品為(wèi)臨床治療必需、使用(yòng)廣泛、價格較低的藥品；乙類藥品為(wèi)療效确切但價格較高的藥品；丙類目錄是我國(guó)醫(yī)保藥品目錄體(tǐ)系的補充，主要聚焦創新(xīn)程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出基本醫(yī)保"保基本"功能(néng)定位、暫時無法納入醫(yī)保目錄的藥品。這類藥品通常價格較高，包括高值創新(xīn)藥、新(xīn)型特效藥等。
一位長(cháng)期研究惠民(mín)保的學(xué)者王韫之（化名(míng)）表達了一些關于丙類目錄的篩選原則。她表示，"丙類目錄應當會參考各地惠民(mín)保特藥目錄的使用(yòng)和需求數據，側重于選擇臨床價值高、創新(xīn)性強的高值藥品。"另一方面，國(guó)談的評審環節已經篩選出了一批有(yǒu)臨床價值、創新(xīn)價值的高值創新(xīn)藥。制定丙類目錄時，或将優先考慮國(guó)談中(zhōng)通過了形式審查及專家評審，卻在最終談判中(zhōng)遺憾離場的這一批藥品，例如年治療費用(yòng)遠(yuǎn)高于國(guó)談基準線(xiàn)的CAR-T療法。
首版丙類目錄即将發布，藥品目錄将涵蓋多(duō)少種藥品呢(ne)？一位長(cháng)三角地區(qū)的健康險學(xué)者曾提出，丙類目錄納入十餘種藥品較為(wèi)合适。
表：2025年1月特藥TOP30排行：
為(wèi)健全"1+3+N"多(duō)層次醫(yī)療保障體(tǐ)系，促進商(shāng)業健康保險發展，減輕群衆就醫(yī)負擔，國(guó)家醫(yī)保局相關負責人在多(duō)個會議上均表示要探索制定統一的丙類藥品目錄。同時明确在使用(yòng)範圍上，國(guó)家醫(yī)保局将積極引導支持惠民(mín)型商(shāng)業健康保險将丙類目錄納入保障範圍，并且其他(tā)符合規定的商(shāng)業健康保險也可(kě)以使用(yòng)丙類目錄。
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/05/醫(yī)療服務(wù)價格立項指南加速印發，深化醫(yī)療服務(wù)價格規範和治理(lǐ)
醫(yī)療服務(wù)價格項目是醫(yī)療機構提供診療服務(wù)的計價單元，由于此前按照屬地化管理(lǐ)，導緻各省之間項目數量、内涵以及價格差異均較大，國(guó)家醫(yī)保局通過編制立項指南，将原來地方醫(yī)療服務(wù)價格項目進行統一和規範。
按照國(guó)家醫(yī)保局規劃，醫(yī)療服務(wù)價格改革将以"三步"推進：2024年底，編制好覆蓋大部分(fēn)學(xué)科(kē)領域的立項指南，基本完成頂層設計；2025年第三季度前，各省做好落地；各地試運行2-3年之後，适時推出新(xīn)版全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價格項目規範目錄。
截止3月3日，國(guó)家醫(yī)保局官網共發布24項立項指南，部分(fēn)省份已落地實施8-10項，如河北省、湖(hú)南省已發文(wén)落地8項、内蒙古已發文(wén)落實9項、山(shān)西省已發文(wén)落實10項立項指南。
另外，2024年，國(guó)家醫(yī)保局針對高價醫(yī)療服務(wù)項目，通過大數據篩查，已開展兩批項目價格規範治理(lǐ)，第一批涵蓋4個檢驗項目、第二批涵蓋10個檢驗項目；2月21日，國(guó)家醫(yī)保局發函，向各地通報中(zhōng)心靜脈給藥價格綜合治理(lǐ)成果，涉及輸液港（PORT）、經外周靜脈穿刺中(zhōng)心靜脈導管（PICC）和中(zhōng)心靜脈置管（CVC）直接減輕群衆負擔，于2025年1月1日起陸續執行新(xīn)的價格政策。
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/06/職工(gōng)醫(yī)保個人賬戶跨省支付試點擴大
2024年12月2日，國(guó)家醫(yī)療保障局啓動醫(yī)保個人賬戶跨省共濟改革，9個省份31個統籌區(qū)開展"醫(yī)保錢包"試點工(gōng)作(zuò)。
國(guó)家醫(yī)保局數據顯示，截至2025年2月4日已有(yǒu)14個省（自治區(qū)、直轄市）的117個統籌區(qū)開通醫(yī)保錢包，其中(zhōng)河北、河南、安(ān)徽、西藏、四川、湖(hú)北6個省級醫(yī)保部門在全省（自治區(qū)）域範圍内全面開通醫(yī)保錢包。
2025年，試點範圍将逐步擴大，更多(duō)職工(gōng)醫(yī)保個人賬戶可(kě)跨省支付近親屬的居民(mín)醫(yī)保和就醫(yī)購(gòu)藥費用(yòng)。
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國(guó)家組織藥品和高值醫(yī)用(yòng)耗材集中(zhōng)帶量采購(gòu)将常态化，覆蓋更多(duō)品種，包括化學(xué)藥、生物(wù)藥、中(zhōng)成藥和高值耗材。相比于以往明确提出"開展新(xīn)批次國(guó)家組織藥品耗材集采"，國(guó)家醫(yī)保局在2025年的工(gōng)作(zuò)規劃中(zhōng)表示"常态化制度化開展國(guó)家組織和地方牽頭的藥品耗材集采"，并引導醫(yī)療機構優先使用(yòng)質(zhì)優價宜的中(zhōng)選産(chǎn)品。
2025年是"十四五"收官之年，第十批國(guó)采中(zhōng)選結果預計将在今年4月落地，目前，我國(guó)已開展了10批11輪國(guó)家組織的藥品集采，共納入累計成功采購(gòu)435種藥品。國(guó)采通過規則革新(xīn)，推動從 "低價導向" 向 "優質(zhì)優價"轉型 ，同時打擊投機行為(wèi)、保障供應穩定。
表：曆次國(guó)采規則調整：
加上湖(hú)北牽頭的中(zhōng)成藥省際聯盟采購(gòu)、廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯盟采購(gòu)、江西牽頭的幹擾素省際聯盟采購(gòu)等大量地方集采，"十四五"全民(mín)醫(yī)療保障規劃中(zhōng)"到2025年各省（自治區(qū)、直轄市）國(guó)家和省級藥品集中(zhōng)帶量采購(gòu)品種達500個以上"的目标已基本提前完成。
今年初，國(guó)務(wù)院辦(bàn)公(gōng)廳在《關于全面深化藥品醫(yī)療器械監管改革促進醫(yī)藥産(chǎn)業高質(zhì)量發展的意見》中(zhōng)提出，将仿制藥質(zhì)量和療效一緻性評價逐步擴展至滴眼劑、貼劑、噴霧劑等劑型。此前，化藥集采主要集中(zhōng)在口服固體(tǐ)劑型和注射劑，随着一緻性評價的拓展，更多(duō)劑型有(yǒu)望被納入集采。
2025年工(gōng)作(zuò)部署中(zhōng)，國(guó)家醫(yī)保局指出要在堅持基本醫(yī)保"保基本"的前提下，将更多(duō)新(xīn)藥好藥納入醫(yī)保目錄，真支持創新(xīn)、支持真創新(xīn)。同時探索創新(xīn)藥的多(duō)元支付機制，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他(tā)符合條件的商(shāng)業健康保險。
此外，在近期舉辦(bàn)的記者會，國(guó)家醫(yī)保局介紹： 廣泛了解藥品接受日常監管情況，将存在較高質(zhì)量風險的産(chǎn)品排除在集采之外。對于預計投标企業數量超過一定規模、競争比較激烈的品種，提前進行強競争預警，提示企業慎重決策，科(kē)學(xué)投标，理(lǐ)性報價。
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